第14回若手臨床血液学セミナー（オンラインセミナー）

※は必須項目です

個人情報保護同意確認

「第14回若手臨床血液学セミナー」では、申込者の個人情報保護に努めております。本セミナーの運営業務を円滑に進めるために個人情報の収集・保管・管理、および処理は共催3者が以下の運営事務局に委託しております。お申込み、ご登録いただいた個人情報に誤りがあった場合は訂正または削除いたしますので、その旨を運営事務局にお申し出ください。
個人情報の提出は任意ですが、個人情報の提出がなされていない場合は本セミナーへの参加登録はできませんのでご了承ください。
なお、本セミナーが本フォームで収集する個人を特定する情報（個人情報）は、本セミナー参加登録の他、今後、ご登録いただいた先生方への同種企画のご案内を含む情報の提供（共催者：一般社団法人日本血液学会、協和キリン株式会社、ノバルティスファーマ株式会社）、その他の共催者ウェブサイトで公表しております目的で利用いたします。
紛失・漏えい等のないよう適切な環境のもとで厳重に管理します。

http://www.jshem.or.jp/modules/about/index.php?content_id=20
https://www.kyowakirin.co.jp/privacy_policy/index.html
https://www.novartis.com/jp-ja/privacy-policy

お問い合わせ先: 若手臨床血液学セミナー運営事務局
株式会社グラフティ内　【担当】中嶋・馬田
〒107-0052　東京都港区赤坂1-7-19
キャピタル赤坂5階
E-mail：hematology@graffiti97.co.jp
Tel：03-5545-5070
※お電話による受付時間は10:00～17:00（土日祝を除く）とさせていただいております。

※上記内容に同意する

お名前※	姓　名
ふりがな※	せいめい
内科医/小児科医※	どちらかをご選択ください。内科医小児科医
勤務先※
勤務先ふりがな※
診療科※
資料送付先※	資料送付先を以下より選択してください。勤務先ご自宅
ご住所※	郵便番号：〒 - 都道府県：市区町村：地名番地：建物・他：
電話番号※	(半角数字) （例） 0352275561　ハイフンなしで入力してください
FAX番号	（半角数字）（例） 0352275562　ハイフンなしで入力してください
卒業年度※	※半角数字4桁（西暦）で記入をお願いします。（例：2015年3月卒業→2014）年度
性別	男性女性無回答
血液専門医資格取得の有無※	有無
過去のご参加の有無※	有無
メールアドレス※	（半角英数）
メールアドレス（確認用）※	（半角英数）確認のため、コピー&ペーストせずにもう一度入力してください

登録メールアドレスについて

ご登録後の事務局からの連絡はご記入いただいたアドレスに送信いたします。
各種メール設定（迷惑メール設定・受信拒否設定）等により、事務局からのメールが受信できないケースがございます。
事前にhematology@sec-information.jp（参加登録完了メール、参加者アンケート回答依頼メール）、hematology@graffiti97.co.jp（セミナー事務局）を受信できるように設定してください。

※ご登録完了メールが届かない場合
携帯電話会社やメールアドレス提供業者によっては、携帯電話購入時の設定またはメールアドレス提供業者側で受信規制をされてしまい、迷惑メールの判定を受けてメールが届かない場合がございます。

30分経ってもメールが届かない場合は迷惑メールフォルダ・スパムフォルダ、またはゴミ箱フォルダに振り分けられてないかのご確認をお願いいたします。

お名前※	姓　名
ふりがな※	せいめい
内科医/小児科医※	どちらかをご選択ください。内科医小児科医
勤務先※
勤務先ふりがな※
診療科※
資料送付先※	資料送付先を以下より選択してください。勤務先ご自宅
ご住所※	郵便番号：〒 - 都道府県：市区町村：地名番地：建物・他：
電話番号※	(半角数字) （例） 0352275561　ハイフンなしで入力してください
FAX番号	（半角数字）（例） 0352275562　ハイフンなしで入力してください
卒業年度※	※半角数字4桁（西暦）で記入をお願いします。（例：2015年3月卒業→2014）年度
性別	男性女性無回答
血液専門医資格取得の有無※	有無
過去のご参加の有無※	有無
メールアドレス※	（半角英数）
メールアドレス（確認用）※	（半角英数）確認のため、コピー&ペーストせずにもう一度入力してください